Über die Würde des Menschen wird viel gesprochen, vor allem dann wenn es um Krankheit und Sterben geht. Oft denkt man erst dann über das eigene Lebensende nach, wenn ein Verwandter oder ein naher Freund im Sterben liegt und man direkt mit einer solch schwierigen Situation konfrontiert ist. Durch die Weiterentwicklung der Medizin und der Technik ist es heute oft möglich, schwerst­kranken Menschen zu helfen, die noch vor wenigen Jahrzehnten an den Krankheiten verstorben wären. Wäh­rend viele Menschen in diesem Fort­schritt Hoffnung und Chance sehen, ha­ben andere Angst vor einer Lei­dens­verlängerung durch die Apparatemedizin und Nebenwirkungen durch moderne Therapien.

Jeder Mensch hat das Recht, in Ruhe und Würde sterben zu dürfen, deshalb hat auch jeder Mensch das Recht zu entscheiden, ob und welche medizinischen Maßnahmen für ihn ergriffen werden.

Für jede Behandlung benötigen Ärztinnen und Ärzte die Zustimmung des Betroffenen. Doch wie stellt man den Willen eines Menschen fest, wenn er nicht mehr dazu in der Lage ist, seinen Willen zu äußern? Wer in einer solchen Situation nicht möchte, dass ein anderer über das Ob und das Wie der ärztlichen Behandlung entscheidet, kann eine Patientenverfügung verfassen. Darin kann man verankern, welche medizinischen Maßnahmen gewünscht oder unterlassen werden sollten, wenn man in einen bestimmten Krankheitszustand gerät. Eine solche Verfügung gibt die Chance auf Selbstbestimmung und hilft auch der eigenen Familie, in Grenzsituationen die richtige Entscheidung zu treffen.

Mit dem zum 1. September 2009 in Kraft getretenen Dritten Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts wurde die Patientenverfügung im Betreuungsrecht verankert. Die gesetzliche Regelung bringt Rechtsklarheit und mehr Rechtssicherheit beim Umgang mit Patientenverfügungen. Doch bleiben "alte" Patientenverfügungen, die vor Inkrafttreten des Gesetzes verfasst wurden, grundsätzlich auch nach der neuen Rechtslage wirksam.

Patientenverfügung – muss das sein?

Niemand ist verpflichtet, eine Patientenverfügung abzufassen. Sie ist eine freiwillige Möglichkeit und muss auf eigener Entscheidung beruhen. Sie darf auch beispielsweise keine Bedingung für einen Vertragsabschluss beispielsweise mit einem Heim oder einer Versicherung sein.

Wenn Sie darüber nachdenken, eine Patientenverfügung zu verfassen, sollten Sie sich viel Zeit nehmen, denn Sie werden letztlich Entscheidungen treffen, die von weitreichender Bedeutung für Ihr Leben sein können. Zunächst einmal ist es wichtig, dass Sie selbst die notwendige Klarheit gewinnen. Dies setzt voraus, dass Sie sich nicht nur mit dem Tod, sondern mit dem Sterben selbst befassen. Der Gedanke an den Tod wird nur zu gerne verdrängt. Das ist der Grund, warum viele Menschen kein Testament machen. Noch schwerer aber ist es, sich vorzustellen, wie es ist, wenn man etwa nach einem Schlaganfall nicht mehr ansprechbar ist und sich nicht mehr bewegen kann, oder wenn man bei der Diagnose „Krebs“ erfährt, dass keine Heilungs­chan­ce mehr besteht. In solche und ähn­liche Situationen muss man sich aber erst versetzen, um für sich zu einem Er­gebnis kommen zu können.

Denken Sie deshalb – vielleicht anhand eines Falles, den Sie mit­er­lebt haben – über Fragen der Intensivmedizin nach. Beschäftigen Sie sich insbesondere mit Maßnahmen zur Beatmung. Machen Sie sich bewusst, was es heißt, im Zustand der Bewusstlosigkeit mit einer Magensonde ernährt zu werden. Besonders schwer ist es, sich mit solchen Fragen zu befassen,  wenn man bereits an einer schwe­ren Krankheit leidet. Aber gerade dann ist es wichtig, sich mit der Thematik auseinander zu setzen. Nutzen Sie die Möglichkeit, sich von Ihrem Arzt über die möglichen medizinischen Maßnahmen auf­klären zu lassen. Dann können Sie mit Hilfe einer Pa­tien­ten­ver­fü­gung festlegen, welche Behandlungsschritte wann noch durch­ge­führt werden sollen und welche auf keinen Fall.

Festlegungen in einer Patientenverfügung bedeuten, dass man selbst die Verantwortung für die Folgen übernimmt, wenn ein Arzt Ihren Wünschen entspricht.

Am Ende Ihrer Willensbildung kann die Entscheidung stehen, eine Patientenverfügung zu erstellen oder der Entschluss, keine Vorsorge treffen zu wollen.

Was kann ich in einer Patientenverfügung regeln?

In einer Patientenverfügung können Sie schriftlich für den Fall Ihrer Entscheidungsunfähigkeit im Voraus festgelegen, ob und wie Sie in bestimmten Situationen ärztlich behan­delt werden möchten.

Deshalb kann es auch sinnvoll sein, in einer Patientenverfügung per­sönliche Wert­vor­stel­lungen, Ein­stel­lun­­gen zum eigenen Leben und Sterben oder auch religiöse An­schauungen zu in­te­grieren. Diese Informationen können da­zu bei­tra­gen Ihre Patientenverfügung richtig ein­zu­ordnen und zu ver­stehen.

Die Patientenverfügung richtet sich in erster Linie an die Ärztin bzw. den Arzt. Sie kann sich zusätzlich an eine bevollmächtigte Person oder eine gesetzliche Vertreterin bzw. einen gesetzlichen Vertreter richten und Bitten zur Auslegung und Durchsetzung der Patien­ten­verfügung enthalten.

Wo bewahre ich die Patientenverfügung auf?

Eine Patientenverfügung sollte so verwahrt werden, dass man sie bei Ihnen schnell finden kann. Dazu kann es sinnvoll sein, einen Hinweis bei sich zu tragen, wo die Patientenverfügung aufbe-wahrt wird. Nutzen Sie dafür den Vordruck auf der letzten Seite dieser Broschüre. Bei Aufnahme in ein Krankenhaus oder ein Pflegeheim sollten Sie auf ihre Patientenverfügung hinweisen. Gerade bei einer Patien­ten­verfügung sollten möglichst viele Personen wissen, dass Sie Ihren entsprechenden Willen niedergelegt haben, damit die Erklärung auch möglichst schnell aufgefunden werden kann.

Muss meine Patientenverfügung beachtet werden?

Ärztinnen und Ärzte müssen sich an Ihre Vorgaben halten, wenn eindeutig fest­gestellt werden kann, dass die von Ihnen beschriebene Lebenssituation eingetreten ist. Die Miss­achtung des Patienten-willlens kann als Körperverletzung straf­bar sein.

Eine Vertreterin oder ein Vertreter (Betreuer/Bevollmächtigter) ist verpflichtet, die Patientenverfügung zu prüfen, Ihren Be­hand­lungswillen festzustellen und ihm Ausdruck und Geltung zu verschaffen.

Damit die Patientenverfügung beachtet werden kann, müssen Sie die darin enthaltenen Erklärungen freiverantwortlich, vor allem ohne äußeren Druck, abgegeben haben. Außerdem darf die Patientenver­fügung nicht widerrufen worden sein. Wenn es Anhaltspunkte dafür gibt, dass die Patientenverfügung zum Behand­lungs­zeitpunkt nicht mehr Ihrem Willen entspricht, sind die Festlegungen nicht bindend.

Nicht beachtet werden müssen zu­dem Anordnungen, die gegen ein gesetzliches Verbot verstoßen. Bei­spiels­weise kann ein Arzt nicht zu ei­ner strafbaren Tötung auf Verlangen verpflichtet werden.

Wenn Sie keine Patientenverfügung haben oder wenn die Fest­le­gung in einer Patientenverfügung nicht auf die konkrete Lebens- und Behandlungssituation zutreffen, muss für Sie eine Vertreterin oder ein Vertreter (Betreuer/Bevollmächtigter) entschei­den. Bei dieser Entscheidung darf er nicht die eigenen Maßstäbe zugrunde legen, sondern muss Ihre früheren Äußerungen, Ihre Überzeugungen und Wertvorstellungen berücksichtigen.

Wie formuliere ich eine Patientenverfügung?

Sie sollten versuchen, so konkret wie möglich die Lebenssituation  zu schildern, in denen Ihre Festlegungen (künstliche Ernährung, Beatmung) gelten sollen. Um die jeweils mögliche medizinische Betreuung abzuschätzen, ist es ratsam, sich von fachkundigen Personen oder Organisationen beraten zu lassen.

Wenn die Patientenverfügung in verschiedenen Situationen gelten soll (z.B. für die Sterbephase, im Endstadium einer unheilbaren Krank­­heit, bei einem schweren Demenzleiden) sollten Sie über­le­gen, ob die festgelegten Behand­lungswünsche in allen aufge­führ­ten Situationen gelten sol­len oder ob Sie für verschiedene Situa­tionen auch ver­schiedene Behand­­lungswünsche ha­ben. Lehnen Sie eine künstliche Er­nährung nur in der Sterbephase oder auch bei einer fortgeschrittenen Demenzerkrankung ab?

Liegt bereits eine schwere Erkrankung vor, ist es sinnvoll die Patientenverfügung speziell auf die konkrete Krankheitssituation zu beziehen. Dafür ist es ratsam, sich mit einem Arzt bzw. einer Ärztin über den möglichen Krankheitsverlauf zu unterhalten. Auch kann es sinnvoll sein, detaillierte Angaben zur Krankheitsgeschichte, Diag­nose und der aktuellen Medikation sowie zu den Behandlungswün­schen zu machen.

Viele Menschen hätten, wie bei anderen Vollmachten auch gerne ein Formular, das man einfach unterschreiben kann. Es existiert heute eine kaum noch überschaubare Anzahl von vorformulierten Patientenverfü­gun­gen. Aber: Mit Vordrucken lässt sich all das, was notwendig ist, nur be­dingt lösen. Bei vorformulierten Er­klä­rungen besteht nicht selten die Gefahr, dass es zu Auslegungsschwierig-keiten kommt. In manchen Formularen ist z.B. vorgesehen, bestimmte Pas­sagen anzukreuzen. Bei nur oberflächlichem Aus­füllen besteht hier die Gefahr sich widersprechender Er­klärungen. In vielen Mus­tern werden zudem medizinische Fach­begriffe ver­wendet, die ein Laie kaum kennen kann. Dies führt im Ernstfall sofort zu der Frage, ob das, was Sie unterschrieben haben, wirklich Ihrem Willen ent­sprach.

Eine vom Bundesministerium der Justiz eingesetzte Arbeitsgruppe „Patientenautonomie am Lebensende“ hat sich damit befasst, wie man Bürgerinnen und Bürgern Entscheidungshilfen geben und sie bei der Formulierung einer schriftlichen Patientenverfügung unter­stüt­zen kann. Die hierzu erarbeiteten Textbausteine sind nach­fol­gend wiedergegeben. Sie können diese als Anregung und Formu­lierungshilfen für die Erstellung Ihrer Patientenverfügung nutzen.

Aufbau einer Patientenverfügung

_{^{T E X T B A U S T E I N E}}

1. Eingangsformel für eine Patientenverfügung

Ich..... (Name, Vorname, geboren am, wohnhaft in) bestimme hiermit für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann…

2. Exemplarische Situationen, für die die Verfügung gelten soll

Wenn

• ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde ...

• ich mich im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufen den Krankheit befinde, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist…

• ich infolge einer Gehirnschädigung meine Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Ent­schei­dungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, nach Einschätzung zweier erfahrener Ärztinnen oder Ärzte (können namentlich benannt werden) aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich erloschen ist, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist. Dies gilt für direkte Gehirnschädigung z.B. durch Unfall, Schlaganfall oder Entzündung ebenso wie für indirekte Gehirnschädigung z.B. nach Wiederbelebung, Schock oder Lungenversagen. Es ist mir bewusst, dass in solchen Situationen die Fähigkeit zu Empfindungen erhalten sein kann und dass ein Aufwachen aus diesem Zustand nicht ganz sicher auszuschließen, aber unwahrscheinlich ist

• ich infolge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (z.B. bei Demenzerkrankung) auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der Lage bin, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu mir zu nehmen.

• Eigene Beschreibung der Anwendungssituation:

             ---------------------------------------------------------------------------------------

             ---------------------------------------------------------------------------------------

Anmerkung:

Es sollten nur Situationen beschrieben werden, die mit einer Einwil­li­gungs­un­fähigkeit einhergehen können.

3. Festlegungen zu Einleitung, Umfang oder Beendigung bestimmter ärztlicher Maßnahmen

Lebenserhaltende Maßnahmen

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich,

• dass alles medizinisch Mögliche getan wird, um mich am Leben zu erhalten und meine Beschwerden zu lindern.

• auch fremde Gewebe und Organe zu erhalten, wenn dadurch mein Leben verlängert werden könnte.
  

ODER

• dass alle lebenserhaltenden Maßnahmen unterlassen werden. Hunger und Durst sollen auf natürliche Weise gestillt werden, gegebenenfalls mit Hilfe bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Ich wünsche fachgerechte Pflege von Mund und Schleimhäuten sowie menschenwürdige Unterbringung, Zuwendung, Körper­pflege und das Lindern von Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Angst, Unruhe und anderer belastender Symptome.

Schmerz- und Symptombehandlung

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich eine fachgerechte Schmerz- und Symptombehandlung,

• aber keine bewusstseinsdämpfenden Mittel zur Schmerz- und Symptombe­hand­lung.
  

ODER

• wenn alle sonstigen medizinischen Möglichkeiten zur Schmerz- und Symptom­kontrolle versagen, auch bewusstseinsdämpfende Mittel zur Beschwerdelinderung.
  

• die unwahrscheinliche Möglichkeit einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch schmerz- und symptomlindernde Maßnahmen nehme ich in Kauf.
  

Künstliche Ernährung

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich

• dass eine künstliche Ernährung begonnen oder weitergeführt wird.
  

ODER

• dass keine künstliche Ernährung unabhängig von der Form der künstlichen Zuführung der Nahrung (z.B. Magensonde durch Mund, Nase oder Bauchdecke, venöse Zugänge) erfolgt.
  

Künstliche Flüssigkeitszufuhr

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich

• eine künstliche Flüssigkeitszufuhr.

ODER

• die Reduzierung künstlicher Flüssigkeitszufuhr nach ärztlichem Ermessen.
  

ODER

• die Unterlassung jeglicher künstlichen Flüssigkeitszufuhr.
  

Wiederbelebung

A. In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich

•  in jedem Fall Versuche der Wiederbelebung.

ODER

• die Unterlassung von Versuchen zur Wiederbelebung.
  

• dass eine Notärztin oder ein Notarzt nicht verständigt wird bzw. im Fall einer Hinzu­zie­hung unverzüglich über meine Ablehnung von Wiederbele­bungs­maßnahmen informiert wird.
  

B. Nicht nur in den oben beschriebenen Situationen, sondern in allen Fällen eines Kreislauf­stillstands oder Atemversagens

• lehne ich Wiederbelebungsmaßnahmen ab.

ODER

• lehne ich Wiederbelebungsmaßnahmen ab, sofern diese Situationen nicht im Rahmen medizinischer Maßnahmen unerwartet eintreten.

Künstliche Beatmung

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich

• eine künstliche Beatmung, falls dies mein Leben verlängern kann.

ODER

• dass keine künstliche Beatmung durchgeführt bzw. eine schon eingeleitete Beatmung eingestellt wird, unter der Voraussetzung, dass ich Medikamente zur Linderung der Luftnot erhalte. Die Möglichkeit einer Bewusstseinsdämpfung oder einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch diese Medikamente nehme ich in Kauf.

Dialyse

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich

• eine künstliche Blutwäsche (Dialyse), falls dies mein Leben verlängern kann.

ODER

• dass keine Dialyse durchgeführt bzw. eine schon eingeleitete Dialyse eingestellt wird.

Antibiotika

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich

• Antibiotika, falls dies mein Leben verlängern kann.

ODER

• Antibiotika nur zur Linderung meiner Beschwerden.

Blut/Blutbestandteile

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich

• die Gabe von Blut oder Blutbestandteilen, falls dies mein Leben verlängern kann.

ODER

• die Gabe von Blut oder Blutbestandteilen nur zur Linderung meiner Beschwerden.

4. Ort der Behandlung, Beistand

Ich möchte

• zum Sterben ins Krankenhaus verlegt werden.

ODER

• wenn irgend möglich zu Hause bzw. in vertrauter Umgebung sterben.

ODER

• wenn möglich in einem Hospiz sterben.

Ich möchte

•  Beistand durch folgende Personen:

               ________________________________________________

               ________________________________________________

• Beistand durch eine Vertreterin oder einen Vertreter folgender Kirche oder Weltan­schauungsgemeinschaft:

             ________________________________________________

             ________________________________________________

• hospizlichen Beistand.

             ________________________________________________

             ________________________________________________

5.  Aussagen zur Verbindlichkeit, zur Auslegung und Durchsetzung und zum Widerruf der Patientenverfügung

• Ich erwarte, dass der in meiner Patientenverfügung geäußerte Wille zu bestimmten ärztlichen und pflegerischen Maßnahmen von den behandelnden Ärztinnen und Ärzten und dem Behandlungsteam befolgt wird. Mein(e) Vertreter(in) – z.B. Bevollmächtigte(r)/ Betreuer(in) – soll dafür Sorge tragen, dass mein Wille durchgesetzt wird.

• Sollte eine Ärztin oder ein Arzt oder das Behandlungsteam nicht bereit sein, meinen in dieser Patientenverfügung geäußerten Willen zu befolgen, erwarte ich, dass für eine anderweitige medizinische und/oder pflegerische Behandlung gesorgt wird. Von meiner Vertreterin/meinem Vertreter (z.B. Bevollmächtigte(r)/Betreuer(in)) erwarte ich, dass sie/er die weitere Behandlung so organisiert, dass meinem Willen entsprochen wird.
• In Situationen, die in dieser Patientenverfügung nicht konkret geregelt sind, ist mein mutmaßlicher Wille möglichst im Konsens aller Beteiligten zu ermitteln. Dafür soll diese Patientenverfügung als Richtschnur maßgeblich sein. Bei unterschiedlichen Mei­nungen über anzuwendende oder zu unterlassende ärztliche/pflegerische Maß­nahmen soll der Auffassung folgender Person besondere Bedeutung zukom­men:

(Alternativen)

• meiner/ meinem Bevollmächtigten.
• meiner Betreuerin/ meinem Betreuer.
• der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt
• andere Person: …

• Wenn ich meine Patientenverfügung nicht widerrufen habe, wünsche ich nicht, dass mir in der konkreten Anwendungssituation eine Änderung meines Willens unterstellt wird. Wenn aber die behandelnden Ärztinnen und Ärzte/das Behand­lungs­team/mein(e) Bevollmächtigte(r)/ Betreuer(in) aufgrund meiner Gesten, Blicke oder an­deren Äußerungen die Auffassung vertreten, dass ich entgegen den Fest­le­gun­gen in meiner Patientenverfügung doch behandelt oder nicht behandelt werden möch­te, dann ist möglichst im Konsens aller Beteiligten zu ermitteln, ob die Festlegungen in meiner Patientenverfügung noch meinem aktuellen Willen ent­spre­chen. Bei unterschiedlichen Meinungen soll in diesen Fällen der Auffassung folgender Person besondere Bedeutung zukommen:

 (Alternativen)

• meiner/ meinem Bevollmächtigten.
• meiner Betreuerin/ meinem Betreuer.
• der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt
• andere Person: …

6. Hinweise auf weitere Vorsorgeverfügungen

• Ich habe zusätzlich zur Patientenverfügung eine Vorsorgevollmacht für Gesundheitsangelegenheiten erteilt und den Inhalt dieser Patientenverfügung mit der von mir bevollmächtigten Person besprochen:

Bevollmächtigte(r)

Name:         _________________________________________

Anschrift:    ________________________________________

Telefon:      ___________________Telefax:________________

• Ich habe eine Betreuungsverfügung zur Auswahl der Betreuerin oder des Betreuers erstellt (ggf.: und den Inhalt dieser Patientenverfügung mit der/dem von mir gewünschten Betreuerin/Betreuer besprochen).

Gewünschte(r) Betreuerin/Betreuer

Name:          ________________________________________

Anschrift:      ________________________________________

Telefon:        ___________________Telefax:_______________

7. Hinweis auf beigefügte Erläuterungen zur Patientenver­fü­gung

Als Interpretationshilfe zu meiner Patientenverfügung habe ich beigelegt:

• Darstellung meiner allgemeinen Wertvorstellungen.

• Sonstige Unterlagen, die ich für wichtig erachte:

8. Organspende

• Ich stimme einer Entnahme meiner Organe nach meinem Tod zu Transplanta­tions­zwecken zu12 (ggf.: Ich ha­be einen Organspendeausweis ausgefüllt). Komme ich nach ärztlicher Beurteilung bei einem sich ab­zeich­nenden Hirntod als Organ­spender in Betracht und müssen dafür ärztliche Maßnahmen durchgeführt wer­den, die ich in meiner Patientenverfügung ausgeschlossen habe, dann

(Alternativen)

• geht die von mir erklärte Bereitschaft zur Organspende vor.

• gehen die Bestimmungen in meiner Patientenverfügung vor.

ODER

• Ich lehne eine Entnahme meiner Organe nach meinem Tod zu Trans­plan­ta­tions­zwecken ab.

9. Schlussformel

• Soweit ich bestimmte Behandlungen wünsche oder ablehne, verzichte ich aus­drücklich auf eine (weitere) ärztliche Aufklärung.

10. Schlussbemerkungen

• Mir ist die Möglichkeit der Änderung und des Widerrufs einer Patientenverfügung be­kannt.

• Ich bin mir des Inhalts und der Konsequenzen meiner darin getroffenen Ent­schei­dungen bewusst.

• Ich habe die Patientenverfügung in eigener Verantwortung und ohne äußeren Druck erstellt.

• Ich bin im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte.

11. Information/Beratung

• Ich habe mich vor der Erstellung dieser Patientenverfügung informiert bei/durch     ________________________________

und

• beraten lassen durch ________________________________

12. Ärztliche Aufklärung/Bestätigung der Einwilligungsfähigkeit

Herr/Frau     __________________________________

wurde von mir am          __________________________________

bzgl. der möglichen Folgen dieser Patientenverfügung aufgeklärt.

Er/sie war in vollem Umfang einwilligungsfähig.

Datum        __________________________________

Unterschrift, Stempel der Ärztin/des Arztes

                   __________________________________

• Die Einwilligungsfähigkeit kann auch durch eine Notarin oder einen Notar bestätigt werden.

 13. Aktualisierung

• Diese Patientenverfügung gilt solange, bis ich sie widerrufe.

ODER

• Diese Patientenverfügung soll nach Ablauf von (Zeitangabe) ihre Gültigkeit verlieren, es sei denn, dass ich sie durch meine Unterschrift erneut bekräftige.

• Um meinen in der Patientenverfügung niedergelegten Willen zu bekräftigen, bestätige ich diesen nachstehend:

(Alternativen)

• in vollem Umfang.

• mit folgenden Änderungen:

                        _______________________________________

                        _______________________________________

Datum            _______________________________________

Unterschrift   _______________________________________