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Gesundheitspolitische Anforderungen an den 4. Thüringer Krankenhausplan
Die Entwicklung des Gesundheitswesens der Bundesrepublik Deutschland und insbesondere die Entwicklung der stationären Versorgung in Thüringen stellt die Krankenhausplanung des Freistaats vor neue Aufgaben.
Maßgebliche gesundheitspolitische Zielstellungen des 4. Thüringer Krankenhausplans sind insbesondere:
- Die akutstationäre Versorgung hat den Bedarf der Bevölkerung in den Planungsregionen Ostthüringen, Südthüringen, Mittelthüringen und Nordthüringen sicherzustellen. Sie soll für Gebiete Innere Medizin, Chirurgie und Gynäkologie / Geburtshilfe grundsätzlich wohnortnah vorhalten. Hochspezialisierte Leistungsangebote, wie zum Beispiel Herzchirurgie, Neurochirurgie und Nuklearmedizin, sind Krankenhäusern mit überregionalem Versorgungsauftrag vorbehalten. Für die übrigen Gebiete ist unter Beachtung der vorhandenen Strukturen eine bedarfsgerechte Versorgung im Rahmen der durch Kriterien der Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit gegebenen Grenzen anzustreben.
- Die Krankenhausplanung hat der demografischen Entwicklung zum Beispiel in den Gebieten Geriatrie, Kinderheilkunde, Frauenheilkunde und Geburtshilfe Rechnung zu tragen.
- Die Krankenhausplanung hat einen Beitrag zur Verbesserung der Leistungsfähigkeit einschließlich Sicherung der Behandlungsqualität der akutstationären Versorgung zu leisten.
- Die Krankenhausplanung hat im Rahmen des gesetzlichen Auftrages einen Beitrag zur Wirtschaftlichkeit und Qualitätssicherung der Krankenhausbehandlung bei sozialverträglichen Entgelten zu leisten; dies soll unter anderem durch eine dichtere Vernetzung zwischen der ambulanten und der stationären Versorgung einerseits und der akutstationären Versorgung und der stationären Rehabilitation andererseits erreicht werden. Von den Leistungserbringern wird erwartet, dass sie einen Beitrag zur Kostenreduzierung leisten.
- Die im Ländervergleich in Thüringen nach wie vor hohe Bettenmessziffer (Krankenhausbetten pro 10 000 Einwohner) gibt Anlass zur Überprüfung anhand des tatsächlichen Bedarfs; bei fortdauerndem Bedarf ist diesem ohne Rücksicht auf statistische Durchschnittsgrößen Rechnung zu tragen.
- Die Krankenhausplanung soll dazu beitragen, die wirtschaftliche Stabilität der einzelnen Krankenhäuser zu unterstützen. Da insbesondere wirtschaftlich kritische Betriebsgrößen einzelner Abteilungen und Doppelvorhaltungen gleichartiger Leistungen an benachbarten, miteinander konkurrierenden Standorten vermeidbare Kostenfaktoren für die Krankenhausversorgung darstellen, wird eine wesentliche Aufgabe der Krankenhausplanung in entsprechenden Maßnahmen zur Strukturoptimierung gesehen. Das Land sucht dabei den Konsens mit den Krankenhausträgern sowie den Landesverbänden der Krankenkassen und wird gezielte Überbrückungshilfen zur Umstrukturierung im Rahmen der finanziellen Möglichkeiten zur Verfügung stellen.
- Die Krankenhausplanung hat die spezifischen Belange der Hochschulmedizin zu berücksichtigen. Das Klinikum der Friedrich-Schiller-Universität Jena wurde planerisch federführend vom Thüringer Ministerium für Wissenschaft, Forschung und Kunst bearbeitet und in Abstimmung mit dem Thüringer Ministerium für Soziales, Familie und Gesundheit und dem Krankenhausplanungsausschuss nachrichtlich in den 4. Thüringer Krankenhausplan aufgenommen.
- Die Krankenhausbauinvestitionen sollen der Krankenhausplanung bei Beachtung des künftigen Bedarfs angepasst werden. Das Land strebt den Abschluss der Grundsanierung der Thüringer Krankenhäuser bis zum Jahr 2008 an.
Bedarfsentwicklung
Die auf der Grundlage des 3. Thüringer Krankenhausplanes und der ermittelten Leistungsdaten ( Fallzahlen, Verweildauern, Bettenauslastung) der Krankenhäuser für 1999 und 2000 abgeleiteten Bedarfskennziffern bilden die Grundlage für die Einschätzung des gegenwärtigen Bedarfs.
Die vom Gutachter für die einzelnen Krankenhäuser ermittelten Zahlen belegen in ihrer Gesamtheit die Richtigkeit der Vorgaben des 3. Thüringer Krankenhausplans. Der 4. Thüringer Krankenhausplan wird mit seinem In-Kraft-Treten zum 1. Januar 2002 daher auf der Grundlage des 3. Thüringer Krankenhausplans fortgeschrieben.
Der mit der Umsetzung des 4. Thüringer Krankenhausplans vorgesehene Zeithorizont zum 31. 12. 2004 läßt es auf Grund der demografischen Entwicklung der Bevölkerung, des weiter gehenden medizinischen Fortschritts sowie auf Grund der bereits vollzogenen bzw. anstehenden Strukturveränderungen, veränderter diagnostisch/therapeutsiche Angebote im Thüringer Gesundheitswesen sowie der vorgesehenen Einführung der neuen Krankenhausentgelte nicht zu, die auslastungsbezogene Bedarfsermittlung der Jahre 1999 und 2000 diesem mittelfristigen Planungsansatz allein zu Grunde zu legen. Aus diesem Grund hat sich der Krankenhausplanungsausschuss auf eine Bettenabsenkung während der Laufzeit des 4. Thüringer Krankenhausplans verständigt (siehe Tabelle 1). Es steht zu erwarten, dass die Einführung des fallpauschalenbezogenen Entgeltsystems auf Diagnosis Related Groups (DRG)-Basis erhebliche Strukturveränderungen auch in der Thüringer Krankenhauslandschaft nach sich ziehen wird.
Die Bedarfsprognose für die planungsrelevanten Gebiete berücksichtigt unter Zugrundelegung des vereinbarten „Zielhorizonts“ die Einschätzungen des Gutachtens, die Bedarfsermittlungen des Krankenhausplanungsausschusses für die Gebiete Neurologie, Psychiatrie und Kinder- und Jugendpsychiatrie sowie den 2. Thüringer Geriatrieplan. Hieraus resultiert eine Bettenmehrung in den Gebieten Neurologie und Geriatrie. Die Bettenkapazitäten in den Gebieten Psychiatrie sowie Kinder- und Jugendpsychiatrie werden in der Regel fortgeschrieben.
Für das Gebiet Intensivmedizin werden die Planbettenzahlen mit wenigen Ausnahmen aus dem 3. Thüringer Krankenhausplan fortgeschrieben, da weder der Gutachter noch die im Auftrag des Planungsausschusses durchgeführte Score-Studie auf Grund der unzureichenden Mitarbeit einiger Krankenhäuser zu aussagefähigen Bedarfsgrößen gekommen sind.
Da die genannte Studie methodisch für eine genauere Bedarfsermittlung im Gebiet Intensivmedizin geeignet ist, soll versucht werden, diese als Maßnahme der Krankenhausplanung für alle Krankenhäuser verpflichtend zu wiederholen und die Ergebnisse in die Planung einzubringen.
Dem 4. Thüringer Krankenhausplan werden die nachstehenden, gebietsbezogenen Bettenzahlen als Orientierungswerte zu Grunde gelegt.
Die Umrechnung der abgestimmten, fachgebietsbezogenen Bedarfskennziffern auf die einzelnen Krankenhausstandorte wurde vom Ministerium für Soziales, Familie und Gesundheit entsprechend der Kriterien für die Funktionalität und Wirtschaftlichkeit sowie der genannten gesundheitspolitischen Zielsetzungen vorgenommen. Die Ergebnisse der Anhörungen der Krankenhäuser sind in die Planung eingegangen. Die in Tabelle 1 als Richtgrößen aufgeführten Bedarfskennziffern werden nicht in allen Punkten erreicht. Der hinsichtlich der Gesamtbettenzahl abgestimmte „Zielkorridor“ wird aber realisiert.
Das fallpauschalenbezogenen Entgeltsystems wird zwar voraussichtlich zu einer deutlichen Verkürzung der Verweildauern führen. Da diese aber derzeit nicht zuverlässig berechnet werden können, wird keine gebietsbezogene Vorgabe für die Verweildauerentwicklung im 4. Thüringer Krankenhausplan festgelegt.
Funktionale Festlegungen
Versorgungsauftrag
Die Differenzierung zwischen regionalem*) und überregionalem**) Versorgungsauftrag an Stelle der im 1. und 2. Krankenhausplan verwendeten Klassifizierung in 4 Versorgungsstufen wird beibehalten. Die Zuordnung ist in erster Linie fachgebietsbezogen zu sehen. Krankenhäuser mit regionalem Versorgungsauftrag halten in einigen Fällen Fachabteilungen mit überregionalem Versorgungsauftrag wie zum Beispiel Urologie oder Orthopädie vor. Da auf Grund der Geburtenziffern im Gebiet Kinderheilkunde die Einrichtung weiterer Abteilungen mit der Zielstellung der Versorgung auf der Ebene der Landkreise nicht bedarfsgerecht wäre, erfolgt in diesem Gebiet die Versorgung teils regional, teils überregional. Unter Zurückstellung betriebswirtschaftlicher Kriterien hat das Land als zuständige Planungsbehörde mit dem 4. Thüringer Krankenhausplan die vorhandenen Abteilungen für Kinderheilkunde bestätigt.
Die großen Krankenhäuser der einzelnen Planungsregionen erfüllen darüber hinaus auch in den Gebieten Innere Medizin, Chirurgie und Gynäkologie / Geburtshilfe einen überregionalen Versorgungsauftrag. Das trifft insbesondere dann zu, wenn Leistungen in Subdisziplinen, die nicht mit dem Krankenhausplan ausgewiesen werden, von entsprechenden Abteilungen im Einvernehmen mit den Kostenträger erbracht werden.
Vor diesem Hintergrund erfolgt keine ausdrückliche Ausweisung des regionalen oder überregionalen Versorgungsauftrags für die einzelnen Krankenhäuser im 4. Thüringer Krankenhausplan.
*)/**) Die Begriffe „regional“ und „überregional“ entsprechen im Rahmen der Krankenhausplanung nicht den entsprechenden Begriffen aus der Raumordnungsplanung des Landes. Sie beziehen sich auf die Einzugsgebiete der Krankenhäuser.
Abteilungsgrößen
Im Interesse einer möglichst wohnortnahen Versorgung wird in den übrigen Gebieten in vielen Krankenhäusern oft nur eine Station vorgehalten. Insbesondere in den Gebieten Gynäkologie / Geburtshilfe und Kinderheilkunde werden dabei betriebswirtschaftlich effektive Stationsgrößen unterschritten. Hierbei hat sich das Land als zuständige Planungsbehörde entschieden, den Zielkonflikt zwischen kommunalen und Trägerinteressen und der gesundheitspolitischen Zielstellung einer möglichst wohnortnahen Versorgung einerseits und Kriterien der Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit (Ausstattung mit ärztlichem Personal etc.) andererseits hinzunehmen.
Normauslastungen
Unter Zugrundelegung der geführten Diskussionen und der Empfehlungen des Gutachtens des Instituts für Gesundheits-System-Forschung Kiel (IGSF) werden die hierzu getroffenen Festlegungen des 3. Thüringer Krankenhausplans wie folgt fortgeschrieben:
Sonstige Festlegungen
Belegabteilungen werden krankenhausplanerisch in den Fachgebieten ausgewiesen. Sie sind kooperativ von mindestens zwei zugelassenen Ärzten zu führen.
Im Fachgebiet Intensivmedizin werden krankenhausplanerisch ausschließlich Intensivtherapiebetten entsprechend der vom Krankenhausplanungsausschuß beschlossenen Kriterien ausgewiesen. Die Intensivüberwachung geht anteilig in die Planbetten der jeweiligen Fachgebiete ein. Auf die Notwendigkeit der Fortschreibung der Planbettenzahlen während der Laufzeit des 4. Thüringer Krankenhausplans wurde eingangs verwiesen.
Mit Zustimmung der Krankenkassen können übergangsweise zur Vermeidung von Belastungsspitzen für einen Budgetzeitraum bis zu 5 % der Gesamtplanbetten eines Krankenhauses (mit Ausnahme von tagesklinischen Plätzen) den krankenhausplanerisch festgelegten Fachgebieten anders zugeordnet werden, soweit keine neuen Fachgebiete eingerichtet oder bestehende Fachgebiete in ihrer Funktionsfähigkeit nicht unvertretbar eingeschränkt werden (floating beds). Damit wird ein flexibler Ausgleich von Bedarfsveränderungen möglich. Die krankenhausplanerisch ausgewiesenen Belegbetten sind Bestandteil der Gesamtbetten eines Krankenhauses, sie werden aber in die Umsetzung von floating beds nicht einbezogen.
Insbesondere in den Fachgebieten Psychiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und Geriatrie werden Tagesklinikplätze vorgehalten. Diese Behandlungsplätze werden innerhalb der Gesamtzahl der ausgewiesenen Betten der Fachgebiete anteilig im Verhältnis 1 : 1 gerechnet. Sie werden in einer zum Bettenplan ergänzenden Übersicht (Tabelle 5 ) in den Fachgebieten der Standorte ausgewiesen. Tagesklinische Plätze sind nicht als floating beds mit vollstationären Betten austauschbar.
Die Zusammenführung von Betriebsstätten einzelner Krankenhäuser unter einem Dach soll bis zum Jahr 2008 mit der Grundsanierung der Thüringer Krankenhäuser abgeschlossen werden. Dies betrifft aber nicht durch Fusion entstandene Krankenhausverbünde. Wenn mehrere Betriebsstätten während des Planungszeitraums und darüber hinaus fortbestehen, soll der Krankenhausträger die Aufgabenverteilung zwischen den Betriebsstätten unter funktionalen und wirtschaftlichen Gesichtspunkten möglichst im Einvernehmen mit den Kostenträgern optimieren.
Im 4. Thüringer Krankenhausplan werden erstmalig die Pflichtversorgungsgebiete psychiatrischer sowie kinder- und jugendpsychiatrischer Fachkrankenhäuser und Abteilungen unter Bezugnahme auf den Psychiatrieplan des Freistaats Thüringen ausgewiesen. (Tabellen 8 und 9).
Die wohnortnahe Notfallversorgung und der Transport (Rettungsdienste und Katastrophenmedizin) sind von den in diesem Bereich gesetzlich Verpflichteten in Zusammenarbeit mit den Krankenhäusern zu gewährleisten.
Die Krankenhäuser sind zur Erfüllung der Vorgaben des § 18 ThürKHG verpflichtet, zur Sicherstellung der stationären Versorgung für Notfallpatienten bei Großschadensereignissen Notfallbetten zur Verfügung zu stellen und mit den zuständigen Katastrophenschutzbehörden zusammen zu arbeiten.
Art und Umfang dieser Notfallbetten werden in einem gesonderten Krankenhausnotfallplan geregelt, den das Thüringer Ministerium für Soziales, Familie und Gesundheit in Zusammenarbeit mit den an der stationären Versorgung Beteiligten erlässt.
Ausgewählte Krankenhäuser der jeweiligen Planungsungsregion sollen Arzneimittel, Sanitätsmaterial und sonstige Sachmittel für Großschadensereignisse und Katastrophen über den laufenden Bedarf vorrätig halten. Weitergehende Regelungen hierzu stellt das Thüringer Ministerium für Soziales, Familie und Gesundheit in Aussicht. Die Tabelle 6 weist die betreffenden Krankenhäuser aus.
Vernetzung
Entsprechend § 25 ThürKHG wird vorausgesetzt, dass Krankenhäuser in einem Landkreis oder in einer kreisfreien Stadt hinsichtlich ihres Versorgungsauftrags zusammenarbeiten.
Auch in Regionen mit einer hohen Bevölkerungsdichte oder in Randbereichen der Landkreise sollen Kooperationen angestrebt werden, welche die Grenzen der Gebietskörperschaften überschreiten können. Vergleichbare Abstimmungen sollen zwischen den regional und überregional versorgenden Krankenhäusern bzw. Abteilungen getroffen werden.
Krankenhäuser sollen mit ambulanten Leistungserbringern, Pflegeeinrichtungen, Einrichtungen zur sozialen Betreuung und Rehabilitationskliniken fachlich zusammenarbeiten und die Patienten bei der Weitergabe an eine entsprechende Behandlungs- oder Versorgungseinrichtung unterstützen.
Mit der vertraglichen Bindung von akutstationären Betten zur neurologischen Frührehabilitation nach Phase B*) nach § 108 i.V. mit § 109 SGB V in Rehakliniken wurde ein wichtiger Beitrag zur Verzahnung der Leistungsbereiche Krankenhausversorgung und Rehabilitation geleistet. Die betreffenden Einrichtungen und Bettenkapazitäten werden zusammen mit den bereits vorhandenen Vertragsbetten in der nachstehenden Tabelle nachrichtlich ausgewiesen.
Krankenhausplanung und Investitionsplanung
Der Krankenhausplan ist die Grundlage für die Vereinbarungen der gesetzlichen Krankenversicherungen mit den Krankenhäusern über die in seinem Rahmen ausgewiesenen Leistungen und deren Vergütungen. Vereinbarungen unterhalb der Ebene der als Rahmenplanung ausgelegten Krankenhausplanung bleiben unberührt.
Die Krankenhausplanung ist darüber hinaus die Grundlage der Krankenhausinvestitionsplanung des Thüringer Ministeriums für Soziales, Familie und Gesundheit. Festlegungen des Krankenhausplanes, die zu Umnutzungen von bisher geförderten Krankenhausgebäuden führen, lösen keinen Anspruch auf Rückforderungen von Fördermitteln aus. Auf der Grundlage des 4. Krankenhausplanes aus der Krankenhausversorgung ausscheidende Krankenhäuser oder Fachabteilungen haben Anspruch auf Umstellungsförderungen gemäß § 13 ThürKHG, für die das Land gemäß § 13 ThürKHG und im Rahmen des Landeshaushaltes die erforderlichen Mittel zur Verfügung stellen wird.
Soweit erkennbar ist, dass der über die Laufzeit des 4. Thüringer Krankenhausplans hinaus zu erwartende Bedarf nach Fertigstellung größerer Investionsvorhaben wie Krankenhausneubauten oder Ersatzbauvorhaben einzelner Krankenhausteile von den Bedarfsgrößen dieses Krankenhausplans in relevantem Maße abweichen wird, sind den Investitionsvorhaben gesonderte Zielplanungen zu Grunde zu legen.
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